１、メールアドレス
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２、現在の職業は？
専業主婦 パートタイムで勤務 フルタイムで勤務 シングルマザー |
３、子育てで悩むことが
よくある たまにある 全くない |
４、旦那さんは育児や家事に
積極的だ たまに協力してくれる 全然参加してくれない |
５、困ったときに相談する相手が
身近にいる 遠くにいる 誰もいない |
６、地域交流（近所付き合い）には
積極的だ たまには参加する 全く参加していない |
７、家族で遊びに行く頻度は？（旅行や外食、レジャー、アウトドアなど）
週１回程度 月１〜２回ほど 半年に１回程度 年に１回程度 全く行かない |
８、子育てサークルや子育てイベントなどに
積極的に参加している たまには参加する 全く参加していない |
９、家族同士・友達同士の付き合いが、
頻繁にある たまにある 全くなし |
１０、エステや美容、洋服（趣味）代などに
ある程度お金をかけている 少しはお金をかけている 全く何もしていない |
１１、旦那さん（奥さん）とは仲良しだ(^-^)
はい いいえ どちらでもない |
１２、旦那さん（奥さん）に点数を付けるとしたら何点？（総合的に見て）
１００点満点 ８０点ぐらい ５０〜７０点 ５０点以下 |
１３、誰にも言えない秘密がある
はい いいえ |
１４、結婚は間違いだったと思っている
はい いいえ どちらでもない |
１５、子どもにとって大切なものって？
やっぱ勉強 友達作り 勉強も友達もバランスが大事 |
１６、お子さんの習い事はいくつしていますか？
５個以上 ５個未満 全くしていない |
１７、社会から隔離されてしまったような感覚になることがある
はい いいえ |
１８、もっと自分らしく楽しく生きたいと思う
はい いいえ どちらでもない |
１９、正直このまま歳をとっていくことに不安を感じる
はい いいえ どちらでもない |
２０、自分は今しあわせだと思う
はい いいえ どちらでもない |
２１、「親が変われば子も変わる」というのは本当にその通りだと思う
はい いいえ どちらでもない |
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